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1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR O RECLAMANTE

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO
PRODUCTO
SERVICIO
3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN
RECLAMO
QUEJAFIRMA DEL CONSUMIDOR
4. ACCIONES ADOPTADAS POR EL PROVEEDOR
FIRMA DEL PROVEEDOR
FBASE LEGAL LEY N° 29571 CÓDIGO DE PROTECIÓN Y DEFENSA DEL CONSUMIDOR, REGLAMENTO D.S. N° 011-2011-PCM Y SUS MODIFICATORIAS D.S. N° 037-2011-PCM Lgy